Solicitud para visita a posgrados

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Formato de visitas a instituciones (talleres para alumnos) por el grupo de divulgación del Centro de Investigación en Matématicas "Metamorfosis"

Datos de la institución

Nombre

Nivel académico

Estado

Ciudad

Colonia

Código postal

Calle

Número exterior

Número interior

Referencias de ubicación.

Teléfono
	-

Correo electrónico

La Institución es
Pública Privada

Se encuentra en una zona
Rural Urbana

Datos del organizador(a) de la actividad

Nombre

Correo Electrónico

* Teléfono celular			Extensión
	-

Puesto que desempeña en la institución

Información para elaborar una propuesta de programa

Proporcione tres fechas en las que pueden recibirnos

Indicar los grupos y el número de alumnos en cada grupo que se desean que atendamos (Por ejemplo, 3ero B: 25 alumnos)

Hora de entrada

Hora de salida

Hora de receso y duración

Tipo de actividad que le interesa (Conferencia, stand, talleres)

Describa brevemente la razón por la cual desean realizar visita.

¿La Institución cuenta con recursos para pagar una cuota de recuperación por las actividades (material, gasolina, casetas, comida)? En caso de que no, explíquenos la situación.

Por favor dibuje la figura para enviar la información: (Nueva figura)

Acepto que he leído y estoy de acuerdo con lo descrito en el documento de "Protección de datos Personales"
Acepto